Đã tham gia đóng bảo hiểm y tế nhưng không liên tục,vậy khi bị bệnh, có quyền lợi chăm sóc ra sao?

Con đang học lớp 5, đã tham gia đóng bảo hiểm y tế nhưng không liên tục, có năm mua bảo hiểm y tế, có năm không mua bảo hiểm y tế. Vậy khi em bị bệnh, có quyền lợi chăm sóc ra sao? - Nếu bệnh nặng không muốn điều trị ở bệnh viện y tế xã thì muốn chuyển tuyến trên để điều trị thì sẽ đăng ký thủ tục nhập viện như thế nào? Chi trả bảo hiểm y tế ra sao? - Bản thân tôi bị bệnh tim thông liên nhĩ và BS chỉ định mổ nếu không sẽ rơi vào tình trạng suy tim. Từ trước đến giờ tôi chưa tham gia BHYT, nay tôi thấy quyền lợi nên muốn mua BHYT tự nguyện, nhờ hướng dẫn mua ở đâu? Và tôi đi mổ tim sẽ được thanh toán ra sao?( Đặng Thị Hồng – LA- 072 6 29 33 24)

Nội dung này được Bảo hiểm xã hội tỉnh Vĩnh Long tư vấn như sau:

  • 1. Từ ngày 01/01/2010, học sinh là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, khi tham gia bảo hiểm y tế thì em sẽ được hưởng ngay các quyền lợi như:
     - Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng; 
    - Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; 
    - Được chăm sóc sức khỏe ban đầu miễn phí tại bộ phận y tế trường học. Và được quỹ bảo hiểm y tế chi trả ngay các chi phí KCB như sau : 
    - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu chung ( tương đương 109.500 đồng ) và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã. 
    - 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó ( tương đương 29.200.000 đồng ). 
    - Trường hợp tham gia BHYT liên tục từ 36 tháng trở lên, quỹ BHYT sẽ thanh toán 50% chi phí của thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam.
    2. Trường hợp bệnh nhân bệnh nặng, vượt khả năng điều trị, cơ sở y tế có trách nhiệm chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Thủ tục chuyển viện phải có giấy chuyển viện kèm hồ sơ bệnh án ( đúng mẫu quy định) và sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi theo quy định. 
    2.1. Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) nếu có trình thẻ BHYT thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau: - 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III ( tuyến xã, huyện và tương đương); 
    - 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II ( tuyến tỉnh và tương đương ); 
    - 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt ( tuyến trung ương ) 
    - Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao thì được thanh toán theo phạm vi được hưởng như trên nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. 
    2.2. Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng hoặc có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT nhưng không trình thẻ BHYT theo quy định: người bệnh tự thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán. Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, Bảo hiểm xã hội thanh toán cho người bệnh theo chi phí thực tế, mức thấp nhất là 55.000 đồng và mức cao nhất là 3.600.000 đồng. Riêng KCB ở nước ngoài, mức tối đa là 4.500.000 đồng. 3. Trường hợp bị bệnh tim và chỉ mới tham gia BHYT tự nguyện lần đầu thì quyền lợi được hưởng như sau: 
    - Thẻ BHYT chỉ có giá trị sử dụng sau 30 ngày nộp tiền cho cơ quan BHXH. 
    - Sau 150 ngày thẻ có giá trị sử dụng mới được hưởng chi phí dịch vụ y tế kỹ thuật cao. 
    - Được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. 
    - Muốn tham gia BHYT tự nguyện cần liên hệ đại lý thu BHYT tại văn phòng UBND xã, phường, thị trấn nơi cư trú.


Nguồn:

Bảo Hiểm Xã Hội Tỉnh Vĩnh Long
Nội dung tư vấn trên đây chỉ mang tính tham khảo, Quý độc giả cần xem Căn cứ pháp lý của tình huống này để có thông tin chính xác hơn.
Ý kiến bạn đọc
ĐANG PHÂN TÍCH CĂN CỨ PHÁP LÝ
  • đang phân tích....
Hãy để GOOGLE hỗ trợ bạn