Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị khi giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Ngày hỏi:24/10/2017

Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị khi giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định như thế nào? Xin chào Quý Ban biên tập, tôi là Thanh Nhà, gần đang tìm hiểu những quy định của pháp luật về quy trình giám định bảo hiểm y tế, nhưng có thắc mắc tôi muốn nhờ Ban biên tập giải đáp giúp, cụ thể là việc giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị khi giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định như thế nào? Tôi có thể tìm hiểu vấn đề này tại văn bản pháp luật nào? Mong sớm nhận được phản hồi. Chân thành cảm ơn! 

    Nội dung này được Ban biên tập Thư Ký Luật tư vấn như sau:

    • Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị khi giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định tại Tiết 2.2 Khoản 2 Điều 2 Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 Quy trình giám định bảo hiểm y tế do Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành, cụ thể như sau:

      2.2. Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị

      2.2.1. Nội dung giám định

      a) Giám định việc chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật (chủng loại, số lượng)... phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, tình trạng của người bệnh.

      b) Giám định việc chỉ định về chủng loại, số lượng, liều lượng, phối hợp thuốc, chỉ định vật tư y tế phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính của người bệnh và dịch vụ kỹ thuật cung cấp cho người bệnh.

      2.2.2. Quy trình thực hiện

      a) Căn cứ hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn; quy chế bệnh viện, quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc, vật tư y tế, giám định viên đề xuất bổ sung các quy tắc giám định vào phần mềm giám định.

      b) Sử dụng chức năng thống kê của phần mềm để giám định, phân tích và đưa ra nhận xét, đánh giá về:

      - Sự phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh với việc chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật;

      - Sự phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh về chủng loại, liều lượng, tương tác thuốc với việc chỉ định thuốc, vật tư y tế;

      - Các trường hợp ghi tình trạng nhập viện “cấp cứu” (để hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến) không phù hợp với tình trạng bệnh hoặc sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp với tình trạng cấp cứu.

      c) Tổng hợp danh sách của các trường hợp nêu trên để thực hiện giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

      2.2.3. Thời gian thực hiện

      Thực hiện hằng ngày đối với từng bản ghi thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được phần mềm cảnh báo vi phạm quy tắc giám định.

      Trên đây là nội dung câu trả lời về việc giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị khi giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định. Để hiểu rõ và chi tiết hơn về vấn đề này bạn có thể tìm đọc tại Quyết định 1456/QĐ-BHXH.

      Trân trọng!


    Nguồn:

    THƯ KÝ LUẬT
    Nội dung tư vấn trên đây chỉ mang tính tham khảo, Quý độc giả cần xem Căn cứ pháp lý của tình huống này để có thông tin chính xác hơn.
    Ý kiến bạn đọc
    CĂN CỨ PHÁP LÝ CỦA TÌNH HUỐNG NÀY
    THÔNG TIN NGƯỜI TRẢ LỜI
    Hãy để GOOGLE hỗ trợ bạn