Lợi ích khi mua bảo hiểm y tế 5 năm liên tiếp

Ngày hỏi:05/11/2016

Xin chào Ban biên tập Thư Ký Luật. Tôi có một thắc mắc về bảo hiểm hiểm y tế mong được ban biên tập tư vấn giúp. Tôi đã mua bảo hiểm y tế liên tiếp 5 năm và tôi được biết theo quy định hiện hành thì người mua bảo hiểm y tế 5 năm liên tiếp sẽ có một số lợi ích. Vậy ban biên tập có thể tư vấn giúp tôi. Lợi ích khi mua bảo hiểm 5 năm liên tiếp là gì? Văn bản nào quy định điều này. Xin chân thành cám ơn! Hải Yến _094767****

    Nội dung này được Ban biên tập Thư Ký Luật tư vấn như sau:

    • Khi mua bảo hiểm y tế liên tiếp 5 năm, bạn sẽ có nhiều lợi ích, được quy định trong Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 và Quyết định 1399/QĐ-BHXH Ban hành quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh. Cụ thể:

      Tại điểm c khoản 1 điều 22 Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

      “Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

      1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

      c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

      Tại khoản 1 điểm d Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH Ban hành quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh:

      “Điều 9. Mức hưởng bảo hiểm y tế

      1.Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28 và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau

      d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật liệu y tế và dịch vụ kĩ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền chi trả khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả để làm căn cứ để cơ quan BHYT cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”

      Như vậy, sau khi đóng Bảo hiểm y tế trong 5 năm liên tục, bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Tuy nhiên, việc hưởng 100% chi phí này cũng chỉ được áp dụng kèm theo 3 điều kiện:

      - Tuân thủ đúng các Điều 26, 27, 28 Luật Bảo hiểm Y tế 2008. Cụ thể:

      Điều 26. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

      1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

      Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

      2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

      3. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

      Để không trái với điều 26 này, người tham gia BHYT cần đăng kí khám bệnh, chữa bệnh theo đúng thủ tục và nếu chuyển địa phương, cần đăng kí thay đổi đăng kí khám bệnh, chữa bệnh ban đầu. Hình thức thẻ BHYT phải phù hợp, có ghi đầy đủ tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo BHYT ban đầu

      Điều 27. Chuyển tuyến điều trị

      Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

      Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

      1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

      2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

      3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

      4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

      Vậy, để không trái điều này, người tham gia BHYT cần đảm bảo đủ nội dung, hình thức trong thẻ BHYT (có đủ ảnh, trừ trường hợp khác nêu trên) và xuất trình thẻ khi khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh chữa bệnh để được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

      - Số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở:

      Từ ngày 1.5.2016, mức lương cơ sở là 1.150.000 đồng/tháng, tương đương 6 tháng lương cơ sở là 6.900.000 đồng. Với cán bộ, công chức, viên chức, lực lượng vũ trang, mức lương cơ sở là 1.210.000 đồng/tháng, tương đương 7.260.000 đồng/6 tháng.

      - Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến:

      Khi đã đáp ứng đủ các điều kiện trên, đem hồ sơ chứng từ thanh toán và thẻ BHYT, trực tiếp liên hệ với cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cấp thẻ làm thủ tục để được cấp “giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” theo quy định tại khoản 1, điểm d, Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH để được hưởng quyền lợi 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT.

      Lưu ý, Theo quy định tại Điểm 1.9, Khoản 1, Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH về việc ban hành mẫu thẻ BHYT ngày 02/12/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thì “Thời hạn đủ 5 năm liên tục…” được in trong thẻ BHYT dành cho những đối tượng đã nộp BHYT 5 năm liên tục, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT. Vậy, khi đã đóng đủ 5 năm BHYT liên tục, bạn cần lưu ý tới dòng chữ “Thời hạn đủ 5 năm liên tục:…” được in trực tiếp trên thẻ. Nếu không có dòng chữ này, bạn sẽ không chứng minh được mình đã đóng đủ 5 năm BHYT liên tục, gặp khó khăn để được hưởng các lợi ích nêu trên.

      Trên đây là quy định về lợi ích khi mua bảo hiểm y tế 5 năm liên tiếp. Để hiểu rõ hơn bạn nên tham khảo thêm tại Quyết định 1399/QĐ-BHXH.

      Trân trọng!


    Nguồn:

    THƯ KÝ LUẬT
    Nội dung tư vấn trên đây chỉ mang tính tham khảo, Quý độc giả cần xem Căn cứ pháp lý của tình huống này để có thông tin chính xác hơn.
    Ý kiến bạn đọc
    CĂN CỨ PHÁP LÝ CỦA TÌNH HUỐNG NÀY
    THÔNG TIN NGƯỜI TRẢ LỜI
    Hãy để GOOGLE hỗ trợ bạn