Tổng hợp phạm vi chi trả BHYT theo quy định hiện hành

Ngày hỏi:15/01/2018

Các chi phí khám, chữa bệnh được và không được BHYT chi trả được quy định như thế nào? Xin chào Quý Ban biên tập. Em tham gia bảo hiểm y tế diện học sinh, sinh viên tại trường Cao đẳng kinh tế đối ngoại. Từ lúc tham gia đến giờ em chưa bao giờ sử dụng thẻ BHYT để khám, chữa bệnh tại bệnh viện đã đăng ký. Em thắc mắc không biết hiện nay khi khám, chữa bệnh tại các bệnh viện thì những chi phí nào không thuộc phạm vi chi trả của BHYT, những chi phí nào được BHYT chi trả ạ? Em có thể tham khảo thêm vấn đề này tại đâu? Rất mong sớm nhận được hồi âm từ các anh chị. Em xin chân thành cảm ơn và kính chúc sức khỏe! 

Minh Tấn (tan***@gmail.com)

    Nội dung này được Ban biên tập Thư Ký Luật tư vấn như sau:

    • Theo quy định tại Luật bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi, bổ sung bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì các chi phí sau đây thuộc và không thuộc phạm vi chi trả của BHYT:

      Phạm vi Chi phí
      Chi trả

      1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt (Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con).

      2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

      a) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

      b) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

      3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

      Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

      4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

      5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.

      6. Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT (các đối tượng được BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh).

      ( Căn cứ pháp lý: Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008, Khoản 14 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

      Không chi trả

      1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

      2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

      3. Khám sức khỏe.

      4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

      5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

      6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

      7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

      8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

      9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

      .....

      11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

      ....

      13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

      14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

      ( Căn cứ pháp lý: Điều 23 Luật bảo hiểm y tế 2008, Khoản 16 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)


      Trên đây là nội dung tư vấn đối với thắc mắc của bạn về các chi phí khám, chữa bệnh được và không được BHYT chi trả. Để hiểu chi tiết hơn vấn đề này, bạn vui lòng tham khảo thêm quy định cụ thể tại Luật bảo hiểm y tế 2008, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và các văn bản liên quan.

      Trân trọng!


    Nguồn:

    THƯ KÝ LUẬT
    Nội dung tư vấn trên đây chỉ mang tính tham khảo, Quý độc giả cần xem Căn cứ pháp lý của tình huống này để có thông tin chính xác hơn.
    Ý kiến bạn đọc
    CĂN CỨ PHÁP LÝ CỦA TÌNH HUỐNG NÀY
    THÔNG TIN NGƯỜI TRẢ LỜI
    Hãy để GOOGLE hỗ trợ bạn