Mẫu giấy đề nghị khám giám định mức độ suy giảm khả năng lao động

Ngày hỏi:21/09/2019

Liên quan đến thực hiện việc chi trả chế độ khi người lao động bị suy giảm khả năng lao động. Ban biên tập có thể cung cấp giúp tôi mẫu giấy đề nghị khám giám định mức độ suy giảm khả năng lao động được không ạ?

    Nội dung này được Ban biên tập Thư Ký Luật tư vấn như sau:

    • Căn cứ pháp lý: Thông tư 56/2017/TT-BYT về hướng dẫn Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành:

      MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
      (Kèm theo Thông tư s 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

      CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
      Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
      ---------------

      GIẤY ĐỀ NGH KHÁM GIÁM ĐNH

      Kính gửi:…………………………………………..

      Tên tôi là .................................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm……

      Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

      Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..

      Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. 1...............................................

      Nghề/công việc …………………………………………….. 2................................................

      Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

      Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

      Đề nghị giám định: ……………………………….3.............................................................

      Loại hình giám định: ……………………………..4 .............................................................

      Nội dung giám định: ……………………………..5 ............................................................

      Đang hưởng chế độ: …………………………….6 ............................................................

      Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7

      Người viết giấy đề nghị
      (Ký, ghi rõ họ tên)

      _____________________

      1 Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

      2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

      Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

      3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

      4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

      5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

      6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

      7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

      Ban biên tập phản hồi thông tin đến bạn.


    Nguồn:

    THƯ KÝ LUẬT
    Nội dung tư vấn trên đây chỉ mang tính tham khảo, Quý độc giả cần xem Căn cứ pháp lý của tình huống này để có thông tin chính xác hơn.
    Ý kiến bạn đọc
    CĂN CỨ PHÁP LÝ CỦA TÌNH HUỐNG NÀY
    THÔNG TIN NGƯỜI TRẢ LỜI
    Hãy để GOOGLE hỗ trợ bạn